Форма регистрации на FIBROMIX-2022

УЧАСТНИК:*

ФИО и ДОЛЖНОСТЬ, кто подписывает договор*

РЕКВИЗИТЫ КОМПАНИИ (для юрлица)*

ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:*

ВНЕСИТЕ ДАННЫЕ УЧАСТНИКОВ:
Внимание! Все поля обязательны для заполнения!

ФИО участника 1 *

Пакет участия*

Должность*

E-mail*

Тел. моб.*

ФИО участника 2

Пакет участия

Должность

E-mail

Тел. моб.

Другие участники:
(если от вашей компании будет более 2-х участников - укажите их данные в этом поле)

РЕКЛАМНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ:
Размещение рекламного модуля в сборнике материалов конференции (20 000 р.)
Размещение рекламных материалов в пакете участников (20 000 р.)
Размещение мобильного баннера в зале конференции/зоне регистрации (20 000 р.)
Размещение рекламных буклетов в зоне регистрации участников (10 000 р.)

ЗАБРОНИРОВАТЬ ОТЕЛЬ ПРОЖИВАНИЯ?

Кол-во чел

Дата и время заезда и выезда:
Если Вы не сообщаете о времени заезда/выезда, номер бронируется по расчетным часам отеля.

Введите символы на картинке*

Нажимая кнопку «ОТПРАВИТЬ», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных